三重県桑名市総合医療センターで2025年10月、患者の取り違えによる輸血ミスが発生していたことが判明しました。
幸い、血液型が同じだったため重大な健康被害はありませんでしたが、医療安全の観点から見ても見過ごせない事案です。
この記事では、
• 何が起きたのか
• ミスの原因
• 病院側の対応
• 医療現場で取り違えが起きる背景
をわかりやすくまとめます。
■ 桑名市総合医療センターで起きた輸血ミスの概要
2025年10月31日、貧血が進行していた80代女性患者に輸血が必要と判断されました。
しかし実際に輸血されたのは、同じ病室にいた90代の別の女性患者。
翌日、輸血された患者の血液データに異常が見つかり、再検査によって取り違えが発覚しました。
■ 輸血取り違えが起きた原因
病院側の説明では、主な原因は以下の通りです。
● 患者情報の確認不足
看護師が氏名や生年月日などの個人情報を十分に確認していなかったことが、直接的な原因とされています。
● 同室での作業による混同
同じ部屋で複数の患者を担当する状況は、取り違えリスクが高まります。
医療現場では「ダブルチェック」が基本ですが、その手順が徹底されていなかった可能性があります。
■ 病院側の対応と説明
• 患者と家族に謝罪
• 健康被害がなかったため、慰謝料や解決金の支払いはなし
• プライバシー保護を理由に、病院としては事案を公表していなかった
医療安全管理委員長は「あってはならない間違い。再発防止に努めたい」とコメントしています。
■ 医療現場で取り違えが起きる背景
輸血は医療行為の中でも特に慎重さが求められます。
それでもミスが起きる背景には、以下のような構造的問題があります。
• 人手不足による業務の過密化
• 忙しさによる確認作業の形骸化
• 同室患者の情報混同
• 夜勤帯の負担増
医療機関全体での仕組みづくりが求められます。
■ まとめ｜輸血ミスは「起きてからでは遅い」医療安全の最重要領域
今回の輸血取り違えは幸い大事には至りませんでしたが、命に関わる重大な医療ミスです。
病院側には、確認手順の徹底や再発防止策の強化が求められます。
医療安全に関するニュースは、患者側にとっても「自分ごと」として知っておきたい情報。
今後も医療機関の透明性と安全対策が注目されそうです。
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